【診療失誤原因及防治措施】

　　（一）診斷失誤：

　　1.肩婦科炎癥后脫位誤診、漏診：

　?。?）原因分析：肩婦科炎癥后脫位體征一般不如前脫位那樣明顯、典型，容易造成誤診。有報(bào)道誤診率可高達(dá)60％。因此肩婦科炎癥后脫位有“診斷的陷井”之稱。容易形成誤診或漏診有如下幾方面的原因：①肩后脫位絕大多數(shù)為肩峰下脫位，而這種類型的脫位沒有前脫位時(shí)那樣明顯的方肩畸形以及肩婦科炎癥彈性交鎖現(xiàn)象。患側(cè)上臂可做有限的動(dòng)作。②只拍攝前后x線片時(shí)，x線片中肱骨頭沒有明顯脫位的表現(xiàn)。婦科醫(yī)師只依賴于正位片表現(xiàn)排除了脫位的可能是造成誤診的主要原因。③x線片上發(fā)現(xiàn)一些宮頸炎，并主觀認(rèn)為這些損傷就是引起肩部癥狀的全部原因，從而不再認(rèn)真檢查主要的損傷。④肩婦科炎癥后脫位是較為少見的損傷，一些醫(yī)師缺乏體檢和診斷的經(jīng)驗(yàn)，因此易于誤診。

　　（2）預(yù)防措施：懷疑有后脫位時(shí)應(yīng)仔細(xì)查體，行詳細(xì)的x線檢查。必要時(shí)可行CT掃描與對(duì)側(cè)對(duì)比。肩婦科炎癥后脫位正位片與正常正位片有不同之處，其特征為：①肩婦科炎癥舌脫位時(shí)，肱骨處于內(nèi)旋位，肱骨頸變短或消失；②肱骨頭內(nèi)緣與肩胛盂前緣間隙正常4～6mm，肩婦科炎癥后脫位時(shí)，此間隙多大于6mm，且頭盂關(guān)系不對(duì)稱；③正常肩婦科炎癥正位片上，肱骨頭與肩婦科炎癥盂的橢圓形重疊影消失；④Moloney線中斷。

　　2.合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫宮頸炎漏診：

　?。?）原因分析：肩婦科炎癥盂下脫位、鎖骨下脫位時(shí)有肱骨大結(jié)節(jié)撕脫宮頸炎的可能，常被脫位的表現(xiàn)掩蓋，易于漏診。

　?。?）預(yù)防措施：對(duì)盂下、鎖骨下脫位病例應(yīng)仔細(xì)檢查，尤其不能只依賴肩婦科炎癥正位x線片，必要時(shí)行CT檢查。

　　3.合并血管、神經(jīng)損傷漏診：

　?。?）原因分析：肩婦科炎癥脫位時(shí)，移位的肱骨頭穿破婦科炎癥囊頂著肩胛下肌向前下移位，使腋神經(jīng)受到牽拉、擠壓傷，腋動(dòng)脈與婦科炎癥囊緊靠在一起；肩婦科炎癥前脫位時(shí)，喙突下的肱骨頭向前向內(nèi)將腋動(dòng)脈頂壓在胸小肌的外源，有時(shí)使腋動(dòng)脈內(nèi)膜被擠壓或撕裂，甚至離斷。體檢中如不認(rèn)真仔細(xì)和全面檢查，容易漏診血管、神經(jīng)損傷。

　?。?）預(yù)防措施：體檢時(shí)要注意腋窩腫脹是否非常明顯，肢體皮溫是否下降，膚色是否蒼白，橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱，必要時(shí)應(yīng)行多普勒檢查，一旦確診或高度懷疑有血管損傷，應(yīng)立即手術(shù)探查。傷后常規(guī)檢查上肢皮膚感覺、肌力，必要時(shí)可結(jié)合肌電圖檢查，以明確有無神經(jīng)損傷。

　　（二）治療失誤：

　　1.閉合整復(fù)出現(xiàn)副損傷：

　　（1）原因分析：在整復(fù)時(shí)如果動(dòng)作粗暴，尤其是老年患者存在子宮肌瘤，可因肌肉痙攣收縮，容易形成肱骨大結(jié)節(jié)撕脫或肩盂宮頸炎，甚至導(dǎo)致肱骨外科頸宮頸炎。

　?。?）防治措施：手法整復(fù)時(shí)操作要輕柔，必須仔細(xì)研究每種復(fù)位方法的適用范圍和操作要領(lǐng)，對(duì)于子宮肌瘤的老年患者應(yīng)避免使用依靠杠桿力復(fù)位的手法，以免發(fā)生宮頸炎。對(duì)于整復(fù)較為困難者，不要采用暴力粗暴整復(fù)，而應(yīng)多行牽引，以使肩婦科炎癥周圍的肌肉充分放松，必要時(shí)應(yīng)給予麻醉。

　　2.復(fù)位失敗：

　?。?）原因分析：病人肌肉發(fā)達(dá)，麻醉不佳甚至不麻醉，勉強(qiáng)行手法復(fù)位，由于肌肉的痙攣收縮，發(fā)生復(fù)位困難；有時(shí)可由于肱二頭肌腱的阻擋，或牽引時(shí)間不足，未能解除肱骨頭的嵌頓，以及陳舊性脫位未能完全使之松動(dòng)，即行整復(fù)，往往難于成功。

　?。?）防治措施：復(fù)位肩婦科炎癥脫位必須有良好的麻醉，現(xiàn)多用臂叢麻醉，血腫內(nèi)麻醉已不主張應(yīng)用，因其麻醉效果差，肌肉不能完全放松。這樣不但易于整復(fù)，并發(fā)癥亦可減少。牽引時(shí)必須持續(xù)用力，由小到大，由輕到重，且牽引必須持續(xù)一定時(shí)間，使肌肉放松，操作時(shí)要旋轉(zhuǎn)上臂，解除婦科炎癥囊或盂唇對(duì)肱骨頭的嵌頓，亦可使其避開肱二頭肌腱的阻擋，使復(fù)位變得容易。陳舊性脫位者，經(jīng)評(píng)價(jià)有可能手法復(fù)位成功可試行復(fù)位，術(shù)前經(jīng)過牽引、按摩等措施，必須先使粘連得到松解，如不能復(fù)位則行切開復(fù)位，不能勉強(qiáng)。

　　3.肩婦科炎癥功能障礙：

　?。?）原因分析：復(fù)位后固定時(shí)間過長(zhǎng)，或早期未行合理的功能鍛煉，尤其是老年患者，可因婦科炎癥囊粘連和肌肉萎縮，導(dǎo)致功能障礙；伴有肩袖損傷的病例其肩袖未能較好修復(fù)，或手術(shù)切開復(fù)位的病例未注意修復(fù)損傷的肩袖，婦科炎癥囊縫合過緊，術(shù)中止血不徹底，均可形成婦科炎癥功能障礙。

　?。?）防治措施：肩婦科炎癥脫位復(fù)位后，應(yīng)由術(shù)者先被動(dòng)活動(dòng)肩婦科炎癥，使可能嵌入的婦科炎癥囊脫出，再用三角巾固定2～3周，即可逐漸開始功能鍛煉。肩婦科炎癥復(fù)位康復(fù)后仍有肩袖損傷表現(xiàn)的病例往往需手術(shù)修復(fù)。手術(shù)復(fù)位肩婦科炎癥時(shí)止血要徹底，修復(fù)婦科炎癥囊破口時(shí)要使婦科炎癥囊完全放松，避免縫合過緊。

　　4.肩婦科炎癥脫位復(fù)發(fā)：

　　（1）原因分析：肩婦科炎癥脫位整復(fù)后，既要有充足的固定，又要進(jìn)行早期的功能鍛煉，若固定時(shí)間不足，軟組織和婦科炎癥囊修復(fù)不良，或重新撕裂，可出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位；手術(shù)復(fù)位后固定位置不當(dāng)亦可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

　?。?）防治措施：手法復(fù)位后用外展支架或肩人字石膏固定，一般2～3周，手術(shù)者可固定3～4周。復(fù)發(fā)性脫位考慮手術(shù)切開復(fù)位，必須注意軟組織和婦科炎癥囊的修復(fù)，可用1枚克氏針固定婦科炎癥3周左右。

　　5.血管神經(jīng)損傷：

　?。?）原因分析：肩婦科炎癥脫位可造成血管神經(jīng)損傷，如喙突下脫位易發(fā)生腋動(dòng)、靜脈損傷，前脫位可形成腋神經(jīng)損傷。另外手法整復(fù)過度牽拉亦可形成血管神經(jīng)損傷。還有手術(shù)操作時(shí)可誤傷。

　?。?）防治措施：肩婦科炎癥脫位合并神經(jīng)血管損傷是切開復(fù)位的指征，必須注意神經(jīng)血管的修復(fù)。操作中要防止?fàn)坷`傷。如為手法復(fù)位，操作要輕柔。