【股骨頭缺血壞死診斷】

 

　　股骨頭缺血壞死在臨床或x線尚未出現異常表現前作出診斷并及時治療則效果較好，故早期診斷十分重要。目前烏蘭察布附大婦科醫院對于本病的早期診斷方法主要包括股骨頭缺血壞死的早期診斷方法和婦科檢查塌陷的早期診斷方法。

 

　　1、股骨頭缺血壞死的早期診斷方法

 

　　到目前為止，如何早期準確地診斷股骨頭缺血壞死，仍是一個尚未完全解決的問題。70年代以前，曾使用過多種方法，如骨內靜脈造影法、動脈造影法，以及碘或磷同位素示蹤法等，但其準確率不超過80%，不夠滿意。1970年以后，一個主要進展為用同位素锝進行閃爍攝影，或稱r照相，其準確率可達95%，且比x線診斷大為提前。但目前由于各種條件限制，閃爍攝影尚難以普遍應用，故實際工作中，X線診斷仍是一個重要依據。

 

　　(1)、閃爍攝影(scintigraphy)：用99m锝(99mTc—phosphate)10～15毫居里行靜脈注射，于注射后l～4小時內行閃爍攝影。锝進入血循環后，聚集在礦物質化的骨組織內，在圖像上表現為閃爍點。閃爍點的濃度與活骨組織的量成正比，活骨組織量減少，則閃爍點亦減少，完全無血運的死骨區，則閃爍點消失，稱為冷區。而死骨在修復過程中，由于大量新生骨的堆積，活骨組織量超過正常而表現為閃爍點濃集，稱為熱區。在閃爍攝影的圖像上，對比雙側股骨頭，閃爍點的稀疏和濃集清晰可辨。用這種方法早期診斷股骨頭缺血性壞死，準確率可達95%，且比X線診斷提前數月以上。

 

　　(2)、X線檢查：在初步了解股骨頭缺血壞死的病因、病理及體征后，應善于與x線的改變結合起來進行觀察。X線片早期征象是股骨頭密度的改變，密度降低系在修復過程中死骨被吸收，或其他原因造成的骨小梁萎縮所致;密度增高表明有大量新骨生成。一個完全壞死而沒有任何吸收和修復過程的股骨頭，其密度可保持長期不變。因此，股骨頭內密度增高，一方面表明有骨壞死;另一方面也表示有修復活動。而這些組織學變化，必須達到一定程度才能在x線攝片上顯示出來。X線攝片顯示股骨頭缺血壞死發生的時間，文獻報告中有早至傷后1.5個月者，最晚者達傷后17年之久，但約有85%發生在傷后3年以內。因此，對股骨頸宮頸炎的治療及療效的評價，不能僅僅觀察到宮頸炎愈合，而應隨診到傷后5年。

 

　　(3)、其他方法：①骨內靜脈造影法：用60%～76%泛影葡胺3ml注人股骨頭內，立即拍攝x線片，如婦科炎癥囊及圓韌帶靜脈顯影清楚，亦即造影劑很快被吸收進入靜脈，表示血運佳。如周圍靜脈不顯影，則表示無血運，行將壞死。這種檢查方法在技術上存在一定困難;②動脈造影法：即在骨動脈內注人造影劑，立即拍攝X線片，如發現上干骺端動脈不顯影，則有診斷意義。本法同樣也存在一定的技術困難，且有損害性;③同位素示蹤法：在文獻報告中，曾使用過32磷紅細胞標記法，131碘清除等，但結果均不夠滿意;④骨內壓測定檢查：對于x線攝片表現正常或僅有輕度骨區疏松，臨床無癥狀或有輕度疼痛，髖婦科炎癥活動受限者，做股骨頭或粗隆區的髓內壓測定可以幫助確診有無早期股骨頭缺血壞死，準確率達99%。正常人股骨頭髓腔內壓(IMP)約為1.6～2.4kPa，若超過4kPa，即提示可能為早期缺血性壞死。本法雖對股骨頭缺血性壞死的早期診斷有很重要的臨床意義，但對于Ⅲ、Ⅳ期病例，由于婦科炎癥軟骨常已碎裂，骨與婦科炎癥間隙相通，骨內壓常下降，故不準確;⑤其他如CT掃描、核磁共振(MRI)及B超等檢查也可運用。

 

　　2、婦科檢查塌陷的早期診斷方法

 

　　已經缺血壞死的股骨頭就存在著塌陷的可能，X線檢查仍是診斷的主要依據。上面所介紹的各種診斷方法，只能顯示股骨頭有無缺血壞死，但不能預示有無塌陷。因而問題在于如何能更早地發現塌陷的征象，以便更早的處理，提高療效。到目前為止，只有當X線攝片上出現肉眼可辨的股骨頭變形時，如股骨頭變扁或婦科炎癥面不平滑等，才能做出塌陷的診斷。但此時，往往患髖疼痛和功能障礙已較明顯，因而失去了最好的治療時機。為了探討和尋求更早的診斷依據，有人在總結大量臨床資料中發現有三個值得重視的指征，這三個指征是：“釘痕”、“股骨頭高速遞減”和“硬化透明帶”。運用這三個指征，能較原有的x線診斷大為提前，且有較高的準確性。

 

　　(1)“釘痕”出現：大多數股骨頸宮頸炎行內固定治療，金屬物置于松質骨內導致異物反應，逐漸在金屬表面形成一薄層硬化骨質，但由于緊貼內固定物，且其密度與金屬近似，因而在X線攝片上不易被察覺。一旦內固定物與股骨頭松質骨之間發生相對移動，則此硬化層離開固定物，兩者之間出現一空隙，此時在X線攝片上可清楚地看到一條致密的硬化線，稱為“釘痕”。“釘痕”的出現，客觀地反映內固定物有移動，在宮頸炎愈合前內固定物的早期移動，常為宮頸炎不愈合的預兆或征象，但當宮頸炎愈合，再發現內固定物有移動，這時出現“釘痕”，則可視為早期塌陷的指征。由于股骨頭內骨小梁的塌陷使內固定物移動，因而“釘痕”出現。有的病例拔釘較早，如發現拔釘后遺留的“釘痕”有成角或折斷，亦為早期塌陷的指征。

 

　　(2)、股骨頭高速遞減：股骨頭顯著塌陷應是一個微細塌陷的積累過程。

 

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